lunedì 1 ottobre 2012

Uso allegro e controlli incredibili dei farmaci nel mondo

dal Centro Cochrane


Reboxetina è un farmaco che ho prescritto. Altri farmaci non avevano fatto effetto al mio paziente, così abbiamo deciso di provare qualcosa di nuovo. Ho letto i dati di prova prima di scrivere la ricetta, e ho trovato solo test ben progettati con risultati più che positivi.Reboxetina era meglio di un placebo, e buono nei confronti come qualsiasi altro antidepressivo. E ' stato approvato per l'uso da Medicinali e prodotti Healthcare Regulatory Agency (MHRA), che disciplina tutti i farmaci nel Regno Unito. Milioni di dosi sono prescritti ogni anno, in tutto il mondo. Reboxetina era chiaramente individuata come un trattamento sicuro ed efficace. Col paziente ho discusso brevemente i test di prova, e d'accordo s’è convenuto che fosse il giusto trattamento. Ho firmato una prescrizione. Entrambi eravamo stati tratti in inganno. Ad ottobre del 2010, un gruppo di ricercatori ha riunito tutti i dati mai raccolti su reboxetina, sia degli studi pubblicati e quelli mai apparsi in pubblicazioni accademiche. Questi dati sperimentali  messi insieme, hanno prodotto un quadro sconvolgente. Sette test vennero condotti confrontando reboxetina con un placebo. Solo uno condotto su 254 pazienti, ha avuto un, risultato positivo, pulito e uno venne  pubblicato su una rivista accademica, perché lo leggessero medici e ricercatori. Più di sei prove vennero condotte, più 10 volte in molti pazienti. Questi esempi hanno dimostrato che la reboxetina non era meglio di una pillola di zucchero. Nessuno di questi studi è stato pubblicato. Non avevo idea che esistessero. La situazione di analisi e di confronto poi è peggiorata. Nelle prove a confronto reboxetina contro altri farmaci mostrano esattamente la stessa efficacia: tre piccoli studi, su un totale di 507 pazienti, mostravano che la reboxetina era  buona come qualsiasi altro farmaco. Sono stati tutti pubblicati. Vale la pena di ricordare che poi è stata pubblicata la lista dei dati di 1657 pazienti. Questi dati non pubblicati mostravano che nei pazienti la reboxetina ha fatto peggio di altre droghe. E se questo non bastasse, nei dati c'erano anche effetti collaterali. Il farmaco sembrava soddisfacente negli studi apparsi nella letteratura accademica, ma quando abbiamo visto gli studi non pubblicati, si è scoperto che i pazienti avevano più probabilità di avere effetti collaterali, più probabilità di abbandonare l'assunzione del farmaco e più probabilità di ritirare lo studio, a causa di effetti collaterali, se stavano prendendo reboxetina, piuttosto che utilizzare uno dei suoi concorrenti. Ho fatto quello che si suppone un medico debba fare. Ho letto tutti i giornali, ho valutato criticamente, ho capito, ho discusso con il paziente e abbiamo preso insieme una decisione, sulla base delle evidenze. Nei dati pubblicati, reboxetina è un farmaco sicuro ed efficace. In realtà, non è meglio di una pillola di zucchero e, peggio ancora, fa più male che bene. Come medico, ponendo sulla bilancia tutte le prove, la mia paziente era danneggiata, semplicemente perché i dati poco lusinghieri erano rimasti inediti. Nessuno è intervenuto a sanare la situazione.Reboxetina è ancora sul mercato e il sistema che ha permesso tutto questo accada è ancora in gioco, per tutti i farmaci, in tutti i paesi del mondo. I dati negativi scompaiono, per tutti i trattamenti, in tutti i settori della scienza. Le autorità di regolamentazione e gli organismi professionali che ragionevolmente dovrebbero sradicare queste pratiche ci hanno deluso. Questi problemi sono stati protetti dal controllo pubblico perché troppo complessi e difficilmente comprensibili dalla massa. È per questo  non sono stati affrontati dai politici,  in una certa misura, anche perché ci vogliono per spiegare molti dettagli. Le persone che avrebbero dovuto, rispondere alla richiesta di fiducia, risolvendo questi problemi hanno fallito. Al fine di risolvere correttamente il problema, ci sono alcune cose da sapere. I farmaci sono testati da persone che li producono, nel corso di studi mal progettati, stranamente su numeri disperatamente piccoli, con pazienti che non sono rappresentativi, e analizzati con tecniche viziate in base alla progettazione, in modo tale che si esagerano i benefici dei trattamenti. Non sorprende che i test tendono a produrre risultati che favoriscono il produttore. Quando le prove propongono risultati che le aziende non amano, hanno il diritto di nascondere questi effetti a medici e pazienti, quindi si vede un quadro distorto dei veri effetti di qualsiasi droga. I regolatori vedono la maggior parte dei risultati delle prove, ma solo nei primi anni di vita di un farmaco, e anche allora non danno i dati ai medici o ai pazienti, o al governo in altre loro parti. Sono prove quindi distorte, comunicate e ,applicate in maniera distorta. In 40 anni di pratica dopo aver lasciato la scuola di medicina, i medici sentono parlare di ciò che funziona ad hoc, da rappresentanti di vendita, colleghi e  dalle riviste. Ma i colleghi possono essere al soldo delle case farmaceutiche e le riviste troppo- spesso,  sono riservate . E così accade per gruppi di pazienti. Le pubblicazioni accademiche, che tutti pensano che abbiano l’unico obiettivo, sono progettate segretamente e scritte da persone che lavorano direttamente per le aziende, senza che venga divulgata quest’ amara realtà. A volte intere riviste accademiche sono di proprietà a titolo definitivo di una casa farmaceutica. Per alcuni dei problemi più importanti e duraturi in medicina, non abbiamo idea di quale sia il miglior trattamento, perché non è nell'interesse di nessuno finanziarlo e proporre a tutti le prove. Nel 2010, ricercatori di Harvard e Toronto trovato le prove che classificano cinque classi principali di farmaci antidepressivi, farmaci che incidono sull’ulcera , senza perdere di vista due caratteristiche principali: erano positive e finanziate dall'industria? Sono state scoperte in totale più di 500 prove: 85% degli studi finanziati dall'industria sono stati positivi e, solo il 50% degli studi finanziati dal governo lo erano. Nel 2007, i ricercatori hanno esaminato tutte le prove pubblicate, decidendo di esplorare i benefici prodotti da una statina. Sono farmaci ipocolesterolemizzanti e riducono il rischio di avere un attacco di cuore per cui sono prescritti in quantità molto grandi. Uno studio ha esaminato 192 studi in totale, confrontando diverse statine, una contro l'altra, o confrontando una statina nei confronti di un diverso tipo di trattamento. Gli studi finanziati dall'industria avevano 20 volte di più la probabilità di dare risultati che favorivano i test su questa droga. Risultati spaventosi, ma provengono da singoli studi. Cerchiamo di prendere in considerazione i controlli sistematici in questo settore. Nel 2003, ne sono stati pubblicati due. Sono stati presi tutti gli studi mai pubblicati e hanno visto se il finanziamento del settore è associato a risultati pro-industria e si è constatato che gli studi finanziati dalle imprese sono stati, nel complesso, circa quattro volte con maggiori probabilità di riportare risultati positivi. Un altro riesame nel 2007 ha analizzato i nuovi studi nei successivi quattro anni: si sono trovati più di 20 pezzi in lavorazione, e di tutti due hanno mostrato che gli studi sponsorizzati dall'industria avevano più probabilità di riportare lusinghieri risultati. Questo modello persiste anche quando ci si allontana dalle recensioni pubblicate da pubblicazioni accademiche. Che succede se si guarda invece alle prove attraverso i rapporti delle conferenze accademiche. James Fries e Eswar Krishnan, presso l'Università di Stanford School of Medicine in California, hanno studiato tutta la ricerca abstractpresentato al 2001 dall'American College of Rheumatology incontri che hanno registrato ogni tipo di prova e riconosciuta la sponsorizzazione del settore, per scoprire quale proporzione hanno avuto risultati che hanno favorito i farmaci dello sponsor. In generale, i risultati di un articolo accademico sono ampi: i numeri grezzi sono dati per ogni risultato, e per ogni possibile fattore causale,non solo come dati grezzi. Nel "range" sono indicati sottogruppi ,vengono esplorate, test statistici condotti, e ogni dettaglio è descritto in forma di tabella, e in forma di narrativa breve nel testo. Un lungo processo di solito che si sviluppa su più pagine. In Fries e Krishnan (2004), questo livello di dettaglio non era necessario. La sezione dei risultati è una singola, semplice frase: abbastanza passivo oin alternativa aggressivo. E mi piace immaginare: "I risultati di tutti i trial controllati randomizzati (45 su 45) ha favorito i farmaci dello sponsor."  Perché avviene questo? Le prove sponsorizzate dall'industria di solito riescono ad ottenere un risultato positivo? A volte le prove sono errate in base alla progettazione. È possibile confrontare il nuovo farmaco con qualcosa riconosciuta come “spazzatura” (un farmaco già esistente a una dose inadeguata, forse, o una pillola di zucchero placebo che non fa quasi nulla). È possibile scegliere i pazienti con attenzione, in modo che vi siano più probabilità di ottenere una resa migliore sul trattamento. È possibile sbirciare i risultati a metà, e interrompere presto la prova di controllo, sopratutto se i dati vanno bene. Dopo tutti questi capricci metodologici viene un attacco molto semplice all'integrità dei dati. A volte, le aziende farmaceutiche conducono un sacco di prove, e quando vedono che i risultati sono poco lusinghieri, semplicemente decidono di non pubblicarli. Perché i ricercatori sono liberi di seppellire molti risultati a loro piacimento, i pazienti sono esposti a danni su scala impressionante in tutta la medicina. I medici possono avere  idea circa i veri effetti dei trattamenti che danno. Cioè questo farmaco funziona meglio, o semplicemente è stato privato della metà dei dati? Nessuno lo può dire. Questo costoso farmaco, ne vale la pena, o semplicemente si è deciso di alleggerire i dati? Nessuno lo può dire. Questo farmaco potrà uccidere i pazienti? C'è qualche prova che sia pericoloso? Nessuno lo può dire. E’ sorta in medicina una situazione bizzarra,disciplina in cui si suppone che tutto sia basato su prove. E questi dati sono utilizzati  in medicina, dall'alto verso il basso. Ad esempio Nice, l'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza Clinica, creata dal governo britannico per condurre attenti, riassunti imparziali di tutte le prove sui nuovi trattamenti. Ma non è in grado sia di identificare o accedere ai dati di efficacia di un farmaco trattenuti dai ricercatori o dalla società: Nice non ha più diritto legale di conoscere tali dati di voi o del sottoscritto, anche se deve prendere decisioni circa l'efficacia e costo-efficacia, per conto del SSN, per milioni di persone. Quando i ricercatori stanno conducendo studi su un nuovo tablet per una compagnia farmaceutica, per esempio, ci si aspetta che  mettano in chiaro che tutti i ricercatori sono tenuti a pubblicare i loro risultati, e che gli sponsor del settore – pur avendo un grande interesse per i risultati positivi - non devono avere alcun controllo sui dati. Nonostante tutto ciò che sappiamo del settore ricerca di parte, sistematicamente finanziata, questo non accade. In realtà, è vero il contrario: è normale per i ricercatori e studiosi del settore che conducono studi finanziati firmare i contratti sottoponendoli a clausole bavaglio che vietano di pubblicare, discutere o analizzare i dati provenienti dai loro studi, senza il permesso del finanziatore. Una situazione del genere segreto vergognoso che cercando di documentare in pubblico può essere un affare. Nel 2006, è stato pubblicato un documento sul Journal of American Medical Association(Jama), una delle più grandi riviste mediche del mondo. Descriveva come è comune per i ricercatori che fanno studi finanziati dal settore, avere questo tipo di vincoli, sul diritto a pubblicare i risultati. Lo studio è stato condotto dal Centro Cochrane nordica e ha guardato a tutte le prove fornite con l’approvazione di andare avanti a Copenhagen eFrederiksberg. Se vi chiedete  perché sono state scelte queste due città, semplicemente  per praticità: i ricercatori hanno cercato di operare in questa direzione altrove e senza successo: sono stati specificamente negati gli accessi ai dati nel Regno Unito. Queste prove sono state sponsorizzate dall'industria farmaceutica al 98% e le norme che regolano la gestione dei risultati sono per raccontare una storia sulla linea ormai familiare, di spaziare tra lo spaventoso e l’assurdo. Per 16 dei 44 studi, la società promotrice ha avuto modo di vedere i dati accumulati, e in ulteriori 16 aveva il diritto di interrompere il processo in qualsiasi momento e, per qualsiasi motivo. Una società può vedere se un processo sta andando contro di essa, e può interferire man mano che procede, falsando i risultati. Anche se è  permesso completare lo studio, i dati potranno essere soppressi: esistono vincoli in materia di diritti di pubblicazione in 40 delle 44 prove, e in metà di essi i contratti specificano che lo sponsor è proprietario dei dati a titolo definitivo (non importa la sorte del pazienti, si potrebbe dire?), o necessari per approvare la pubblicazione finale, o di entrambi. Nessuna di queste limitazioni è stato menzionata in uno qualsiasi dei lavori pubblicati. Il documento che descrive questa situazione venne pubblicato nel Jama, Lif, l'associazione danese dell'industria farmaceutica, rispose annunciando, nella Gazzetta del Danish Medical Association,  " scossa e infuriata per la critica, che non può essere riconosciuta". Ha chiesto un'indagine degli scienziati, non riuscendo a dire su chi o su che cosa. Poi  ha scritto al Comitato danese sulla disonestà scientifica, accusando i ricercatori Cochrane di cattiva condotta scientifica. Non possiamo vedere la lettera, ma i ricercatori dicono che le accuse erano estremamente gravi - sono stati accusati di aver deliberatamente distorto i dati - ma  in modo vago, senza documenti  e senza prove . Tuttavia, l'indagine è andata avanti per un anno. Peter Götzsche, direttore del Centro Cochrane, ha detto al British Medical Journal che solo la terza lettera Lif,  a 10 mesi nel processo, contiene accuse specifiche  da assegnare all'investigazione della commissione. Due mesi dopo, le accuse sono state respinte. Iricercatori Cochrane non avevano fatto nulla di male. Ma prima di essere liquidata, Lif ha inviato lettere relative alla disonestà scientifica nell’ ospedale, dove quattro di loro hanno lavorato, e all'organizzazione di gestione dell'ospedale, e inviato lettere simili alla danese Medical Association, al Ministero della Salute, al ministero della scienza e così via.Götzsche e i suoi colleghi hanno ritenuto "intimidatorio e vessatorio" il comportamento di LifLif ha continuato a insistere sui ricercatori colpevoli di cattiva condotta anche dopo che la relazione venne completata. La paroxetina è un antidepressivo di uso comune, dalla classe di farmaci noti come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o SSRI. E 'un buon esempio di come le aziende hanno sfruttato il nostro lungo permissivismo sulle prove mancanti, e trovato lacune nelle nostre inadeguate regolamentazioni in materia di informazioni sulle prove. Per capirlo, dobbiamo prima illustrare una prassi del processo di autorizzazione. La droga non viene sul mercato per l'utilizzo in tutte le condizioni mediche: per ogni uso specifico di qualsiasi farmaco, in una malattia specifica, è necessaria un'autorizzazione separata nel commercio. Quindi un farmaco potrebbe essere autorizzato per trattare il cancro ovarico, per esempio, ma non il cancro al seno. Questo non significa che il farmaco non funziona nel cancro della mammella. Ci potrebbe essere qualche prova che è ottimo per il trattamento di tale malattia, ma forse l'azienda non si è presa la briga e non ha effettuato la spesa per ottenere una autorizzazione formale in commercio,indicando tale specifico uso. I medici possono andare avanti, prescriverlo per il cancro al seno, se vogliono, perché il farmaco disponibile per la prescrizione, probabilmente funziona. In questa situazione, il medico potrà prescrivere regolarmente il farmaco, ma  fuori tabella. Ora, si scopre che l'uso di un farmaco nei bambini è trattata con un'autorizzazione distinta dal suo uso negli adulti. Questo ha senso, in molti casi, perché i bambini sono in grado di rispondere ai farmaci in modi molto diversi e quindi la ricerca deve essere fatta separatamente . Ottenere una licenza per un uso specifico è un affare difficile, che richiede un sacco di scartoffie e  alcuni studi specifici. Questo andazzo è così costoso che le aziende non si preoccupano di ottenere una licenza specifica per commercializzare un farmaco per l'uso nei bambini, mercato di solito è molto più piccolo. Non è insolito per un farmaco avere una licenza per l'uso negli adulti, ma non  viene prescritto ai bambini. I regolatori hanno riconosciuto questo problema, e di recente hanno iniziato ad offrire incentivi alle imprese a condurre ulteriori ricerche e concludere le procedure per queste licenze. Glaxo Smith Kline domandò  un'autorizzazione all'immissione in commercio di paroxetina per fanciulli, ma venne alla luce una situazione straordinaria, innescando la più lunga indagine nella storia del Regno Unito per il regolamento sui farmaci. Tra il 1994 e il 2002, la GSK condusse nove studi di paroxetina nei bambini. I primi due non mostravano alcun beneficio, ma la società tentò di informare chiunque cambiando la "etichetta droga" a questa molecola  inviata a tutti i medici e ai pazienti. Dopo aver completato le prove, un documento interno della società di gestione ha dichiarato: "Sarebbe commercialmente inaccettabile includere una dichiarazione che non è stata dimostrata l'efficacia, in quanto ciò potrebbe compromettere il profilo della paroxetina." L'anno dopo questa nota segreta interna, vennero emesse 32.000 prescrizioni di paroxetina per i bambini nel solo Regno Unito: mentre la società sapeva che il farmaco non funzionava nei bambini ma, non aveva fretta di dirlo ai medici, pur sapendo che lo stavano prendendo un gran numero di bambini. Altri studi sono stati condotti nei successivi anni - nove in totale - e nessuno ha mostrato che il farmaco sia risultato efficace nel trattamento della depressione nei bambini. Poi è diventato molto peggio di così. Questi bambini non solo  hanno ricevuto un farmaco che la società sapeva essere inefficace per loro, e sono stati esposti a effetti collaterali. Ovvio, giacché qualsiasi trattamento efficace avrà alcuni effetti collaterali, e i medici conoscono questo fattore di rischio, accanto alle prestazioni (in questo caso inesistenti). Nessuno sapeva quanto male  potessero causare gli effetti collaterali, in quanto la società non l’ha detto,  a medici o pazienti, e  al regolatore i dati preoccupanti sulla sicurezza emersi dai suoi studi. Ciò è stato causato da una lacuna: è necessario indicare al regolatore gli effetti collaterali riportati negli studi che ricercano usi specifici per i quali il farmaco possiede una autorizzazione sull'immissione in commercio. Poiché l'uso di paroxetina in bambini era fuori tabella, la GSK non aveva alcun obbligo giuridico di comunicare quello che aveva trovato. La gente si è preoccupata per parecchio tempo che la paroxetina abbia aumentato il rischio di suicidio, anche se è un effetto collaterale difficile da rilevare in un antidepressivo. Nel febbraio 2003, la GSK ha inviato spontaneamente alla MHRA un pacchetto di informazioni sul rischio di suicidio usando paroxetina, contenente alcune analisi fatte nel 2002 da eventi avversi risultati negli studi che la società aveva in portafoglio, per controlli che risalivano ad un decennio addietro. Dalle analisi è emergeva che non vi era alcun aumento del rischio di suicidio. Era un dato fuorviante: non è  molto chiaro, perchè i dati provenienti da studi in bambini erano stati mescolati con i dati provenienti da studi negli adulti, che avevano un numero di partecipanti di gran lunga maggiore. Di conseguenza, qualsiasi segno di rischio di suicidio tra i bambini di paroxetina era stato completamente diluito. Più tardi, nel 2003, la GSK ebbe un altro incontro con la MHRA su un'altra questione che coinvolgeva la paroxetina. Al termine di questo incontro, i rappresentanti della GSK  produssero un documento informativo, spiegando che l'azienda stava progettando di applicare nello stesso anno,  un'autorizzazione specifica all'immissione in commercio da utilizzare per l’uso della paroxetina nei bambini. Mentre consegnavano il documento, hanno detto, che l'MHRA poteva tenere a mente un problema di sicurezza che l'azienda aveva notato: aumento del rischio di suicidio tra i bambini con depressione che hanno ricevuto paroxetina, in confronto a quelli  con l’uso di pillole placebo. Risultato di vitale importanza sugli effetti collaterali dei dati, presentati, dopo un ritardo sorprendente, casualmente e, non ufficiali attraverso un canale del tutto inappropriato. I dati vennero comunicati  alla squadra sbagliata, ma il personale MHRA presente a questo incontro,ebbe  l'intelligenza di individuare che era un nuovo importante problema. Seguirono a raffica diverse attività: vennero fatte le analisi,  e dopo un mese fu inviata una lettera a tutti i medici consigliando loro di non prescrivere la paroxetina per pazienti di età inferiore ai 18 anni. Non è possibile che i sistemi di recupero dati presso le imprese siano così poveri: si possono trattenere informazioni di vitale importanza che dimostrano l’inefficacia di un farmaco e attivamente pericoloso? I regolamenti contengono ridicole scappatoie, e GSK allegramente li ha sfruttate l'inchiesta venne pubblicata nel 2008, concludendo che l'azienda non aveva comunicato dati importanti sulla sicurezza e l'efficacia che medici e pazienti chiaramente avevano bisogno di conoscere . Chiaramente era immorale e metteva i bambini in tutto il mondo a rischio, ma le leggi sono così deboli  al riguardo che la GSK non poteva essere accusata di alcun crimine. Dopo questo episodio, l'MHRA e l'UE hanno cambiato alcune regole, anche se non in maniera adeguata. Hanno creato l'obbligo per le aziende di consegnare i dati di sicurezza per gli usi di un farmaco fuori della sua autorizzazione all'immissione in commercio, ma per esempio,  le sperimentazioni effettuate al di fuori dell'UE sono ancora esenti da queste nuove norme. Alcuni esperimenti effettuati da GSK sono stati pubblicati in parte,  ovviamente questo è insufficiente: sappiamo vedendo solo un campione parziale dei dati, siamo indotti in errore. Abbiamo bisogno di tutti i dati per la ragione più semplice: si abbisogna di grandi quantità di dati perché i segnali di sicurezza sono spesso deboli, sottili e difficili da rilevare. Nella paroxetina, i pericoli diventano evidenti solo quando gli eventi avversi sono state riunite da tutte le prove e analizzati insieme. Questo ci porta al secondo difetto evidente nel sistema attuale: i risultati di questi studi sono riportati in segreto al regolatore, che poi opera tranquillamente la  sua decisione. La scienza, è affidabile solo perché ognuno mostra il suo lavoro, spiega come una cosa è efficace o sicura, le azioni dei loro metodi e risultati, e permettono ad altri di decidere se sono d'accordo con il modo in cui i dati sono stati elaborati e analizzati. Per la sicurezza e l'efficacia dei farmaci, permettiamo che si continui a decidere a porte chiuse, perché le aziende farmaceutiche hanno deciso di condividere i risultati del loro studio in modo discreto con i regolatori. Il lavoro più importante nel campo della medicina basata sulle prove è effettuata solo ed esclusivamente in gran segreto. Le autorità di regolamentazione non sono infallibili. Rosiglitazone è stato commercializzato nel 1999. In quel primo anno, il dottor John Buse presso la University of North Carolina discusse di un aumento del rischio di problemi cardiaci in diversi incontri accademici. Il produttore del farmaco, GSK, prima tentò di farlo tacere,passando poi al suo capo di dipartimento. Buse si sentiva sotto pressione . Per farla breve, guardando  i documenti per diversi mesi, nel 2007 la commissione del Senato americano sulla finanza pubblicò un rapporto che descrive il trattamento su Buse come "intimidazione".Siamo più preoccupati della sicurezza ed efficacia del farmaco. Nel 2003 il gruppo di Uppsala per il monitoraggio del farmaco dell'Organizzazione mondiale della sanità  fu contattato da GSK su un numero insolitamente elevato di segnalazioni spontanee che associavano l’uso del rosiglitazone con problemi di cuore. GSK condusse due meta-analisi interne dei propri dati su questo problema, nel 2005 e 2006. Le analisi  mostravano che il rischio era reale, sia GSK che la FDA avevano questi risultati, non avevano fatto alcuna dichiarazione pubblica su questi dati, e non li hanno pubblicati fino al 2008. Durante questo lungo ritardo, un gran numero di pazienti sono stati esposti al farmaco, ma medici e pazienti hanno imparato a conoscere questo grave problema solo nel 2007, quando il cardiologo professor Steve Nissen e colleghi hanno pubblicato un utile punto di riferimento,frutto di una meta-analisi che dimostrava un aumento del 43% del rischio di problemi cardiaci in pazienti trattati con rosiglitazone. Le persone con diabete già a rischio di problemi cardiaci, per trattare bene il diabete deve ridurre questo rischio . I risultati di Nissen sono stati confermati nel lavoro successivo, e nel 2010 il farmaco è stato ritirato dal mercato o limitato, nell’uso, in tutto il mondo. La mia tesi è che questo farmaco avrebbe dovuto essere bandito prima perché, come sembra perverso, i medici hanno spesso bisogno di utilizzare farmaci di grado inferiori nell'uso,solo come ultima risorsa. Un paziente può sviluppare idiosincratici effetti collaterali sulle pillole più efficaci e  quindi non è in grado di prenderle più. Se questo è successo, varrebbe essere la pena di provare un farmaco meno efficace  che è meglio di niente. Queste discussioni sono avvenute perchè i dati sono stati bloccati a porte chiuse e, visibili solo alle autorità di regolamentazione. L'analisi di Nissen poteva essere fatta per una sentenza del tribunale molto insolito. Nel 2004,  la  GSK è stata colta in fallo per la mancata comunicazione di dati che mostravano gravi effetti collaterali di paroxetina nei bambini.Il suo cattivo comportamento ha determinato un caso giudiziario degli Stati Uniti per l’accusa di frode e accanto ad una vittoria significativa, ha obbligato la GSK a comunicare l'iscrizione dei risultati dei test clinici su un sito web pubblico. Nissen ha utilizzato i dati di rosiglitazone, resi disponibili, e ha trovato preoccupanti segni di danni, poi comunicati ai medici – qualcosa che  le autorità di regolamentazione non avevano mai fatto, pur avendo anni prima l’informazione. Se queste informazioni erano tutte liberamente disponibili fin dall'inizio, i regolatori avrebbero dovuto sentirsi in ansia per le loro decisioni, ma, soprattutto, medici e pazienti avrebbero potuto d'accordo con loro fare  scelte informate. Per questo abbiamo bisogno di un accesso più ampio a tutti i rapporti di prova e, per tutti i medicinali. Mancano nell’uso di veleni,  dati che assicurerebbero il ​​bene per tutti. Se le prove sono inadeguate, se le prove con esito negativo sono trattenute, non possiamo conoscere gli effetti dei trattamenti che si usano. Le prove in medicina non sono un’astratta preoccupazione accademica. Quando siamo stanchi di avere dati non validi, si prendono decisioni sbagliate, infliggendo inutile dolore, sofferenza e morte, sulle persone

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